ENDOSKOPOWA CHIRURGIA ZATOK PRZYNOSOWYCH I PODSTAWY CZASZKI

Spis treści

Endoskopowa chirurgia zatok przynosowych i podstawy czaszki

Autor: Daniel Simmen, Nick Jones

Redakcja: Magdalena Kuźmińska

1 Reguły postępowania

Prawidłowa diagnoza kluczem do sukcesu 

Koncentracja na głównych skargach pacjenta

Radzenie sobie z oczekiwaniami pacjenta 

Psychologiczne aspekty dolegliwości ze strony nosa 

Optymalizacja leczenia 

Planowanie zabiegu w zależności od zaawansowania objawów 

Minimalizacja zachorowań pooperacyjnych 

Jak to osiągnąć

Zmysł węchu powinien być chroniony za wszelką cenę

Znaczenie leczenia pooperacyjnego

2 Patofizjologia zapalenia zatok przynosowych

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

Definicja CRS 

Ograniczone dowody związane z czynnikami anatomicznymi 

Komentarze odnoszące się do konkretnych stanów chorobowych

Alergiczne zapalenie zatok przynosowych 

Alergia entopowa lub miejscowa 

Niealergiczny nieżyt nosa

Uwagi dotyczące terminu „polipowatość nosa”

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów nosa

Komentarze praktyczne

3 Kto? Optymalizacja diagnozy i kwalifikacja pacjentów do leczenie operacyjnego

Kwalifikacja pacjentów na podstawie objawów

Które objawy zaliczamy do głównych? Jakimi kryteriami z wywiadu najlepiej się kierować 

Badanie podmiotowe – interpretacja objawów ze strony nosa

Upośledzenie drożności nosa 

Zaburzenia węchu 

Wyciek z nosa

Katar i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

Zespół przewlekłego spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła

Przewlekły kaszel 

Kichanie

Tworzenie się strupów 

Ból i ucisk w obrębie twarzy 

Istotne informacje z wywiadu chorobowego

Badanie przedmiotowe

Badania dodatkowe 

Testy skórne

Całkowite lub specyficzne IgE 

Badania immunologiczne 

Inne badania krwi

Badania budowy i ruchomości rzęsek 

Stężenie sodu w pocie

Badanie biochemiczne surowicy krwi

Badania mikrobiologiczne

Badania obrazowe 

Badanie histologiczne

Kto skorzysta na zabiegu operacyjnym

Kwalifikacja zorientowana na chorobę

Przewlekłe infekcyjne zapalenie zatok przynosowych 

Aspergiloza/grzybice

Grzybniak/grzybica saprofityczna

Aspergiloza alergiczna

Przewlekłe inwazyjne grzybicze zapalenie zatok

Piorunująca aspergiloza

Zapalenie zatok szczękowych wtórne do chorób zębów

Polip choanalny 

Brodawczak odwrócony 

Jednostronne polipy nosa związane z procesem nowotworowym

Guzy łagodne i złośliwe

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych i dzieci

Endoskopowa chirurgia zatok przynosowych u dzieci

Podsumowanie

Kogo nie powinno się kwalifikować do zabiegu operacyjnego

Oczekiwania pacjentów

4 Leczenie zachowawcze i pora zabiegu operacyjnego

Optymalizacja leczenia zachowawczego przed operacją

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok bez polipów nosa

Leczenie infekcyjnego zapalenia zatok

Leczenie grzybiczego zapalenia zatok

Optymalizacja czasu operacji  

Konsultacja przedoperacyjna 

Oczekiwania

Objaśnienie  

Przygotowanie do operacji

Komunikacja z pacjentem

5 Ochrona i poprawa zmysłu węchu 

Dlaczego powinniśmy skupić się na odczuwaniu zapachów

Ocena przedoperacyjna

Strategie operacyjne mające na celu zachowanie i poprawę węchu

Teoria „kontrolowanej umiarkowanej lateralizacji małżowiny nosowej środkowej” 

Jak zapobiegać utracie węchu 

Wskazówki

6 Dlaczego? Cele operacji

 Dlaczego zabieg operacyjny może pomóc w chorobach błony śluzowej

Uzasadnienie i cele leczenia operacyjnego w różnych stanach chorobowych

Ropień podokostnowy oczodołu

Barotrauma 

Atrezja nozdrzy tylnych 

Krwawienie z nosa

Zwężenie dystalne przewodu nosowo-łzowego

Patologia nieznana/biopsja 

Guzy łagodne

Śluzowiaki 

Polipy choanalne

Brodawczak odwrócony

Guzy złośliwe  

Naprawa defektów opon mózgowo-rdzeniowych i podstawy czaszki 

Operacje przysadki 

Dekompresja oczodołu 

Dekompresja nerwu wzrokowego 

Urazy penetrujące podstawy czaszki

Jakość życia

7 Anatomia wykorzystywana w chirurgii endoskopowej zatok przynosowych oraz chirurgii podstawy czaszki

Lejek sitowy 

Zatoka szczękowa 

Sitowie przednie 

Sitowie tylne 

Zatoka klinowa  

Zatoka czołowa

Dół skrzydłowo-podniebienny 

Zatoka jamista 

Przysadka mózgowa 

Blaszka sitowa

8 Jak? Zabiegi operacyjne: Prosto i logicznie krok po kroku

Infundibulotomia (uncinektomia) ± antrostomia środkowa (I, II, III)

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania do uncinektomii i nasoantrostomii środkowej 

Anatomia 

Technika operacyjna

Alternatywne techniki chirurgiczne 

Przydatne narzędzia

Endoskopowy przeznosowy dostęp przedni do zatoki szczękowej

Częściowa etmoidektomia przednia 

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazówki 

Anatomia 

Techniki operacyjne 

Alternatywne techniki chirurgiczne

Frontoetmoidektomia ± operacja zatoki czołowej (I, II, III)

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazówki

Anatomia 

Technika operacyjna 

Alternatywne techniki operacyjne 

Przydatne narzędzia

Sfenoetmoidektomia ± sfenoidotomia (I, II, III)

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania  

Anatomia

Technika operacyjna

Alternatywne techniki operacyjne 

Przydatne narzędzie  

Frontosfenoetmoidektomia ± operacja zatoki czołowej (I, II, III) ± nasoantrostomia środkowa (I, II, III) ± sfenoidotomia (I, II, III) 

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania  

Sfenoidotomia (I, II, III) 

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania

Anatomia

Technika operacyjna

Komentarz na temat małżowiny nosowej środkowej i górnej 

Technika operacyjna

Alternatywne techniki operacyjne 

Komentarz na temat postępowania z małżowiną nosową dolną 

Terminologia 

Wskazania 

Anatomia

Technika operacji 

Komentarz 

9 Ocena endoskopowa: badanie endoskopowe, warianty anatomiczne i przypadki szczególne 

Badanie pacjenta ambulatoryjnego

Ocena endoskopowa 

Endoskopowe dowody na istnienie choroby błony śluzowej 

Warianty anatomiczne 

Komórki grobli nosa 

Małżowina nosowa środkowa puszkowa  

Paradoksalna małżowina nosowa środkowa 

Rozdwojona małżowina nosowa środkowa

Polipy przedniego bieguna małżowiny nosowej środkowej

Paradoksalny wyrostek haczykowaty 

Upowietrzniony wyrostek haczykowaty

Ujścia dodatkowe zatoki szczękowej leżące do tyłu od wyrostka haczykowatego

Ubytek wyrostka haczykowatego 

Atlas specyficznych przypadków pomocny do rozpoznawania odmian anatomicznych i różnych stanów patologicznych

Alergia

Zakażenie

Choroby zapalne 

Guzy łagodne 

Guzy złośliwe 

Inne

10 Rola radiologii

Rola radiologii

Radiogramy 

TK przekrojowe oraz TK wiązki stożkowej

Rola tomografii komputerowej 

W jakim przypadku podczas leczenia zapalenia zatok i nosa należy wykonać badanie TK?

Kiedy wykonać badanie MR 

Angiografia rezonansu magnetycznego

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna i embolizacja

Współpraca interdyscyplinarna

11 Checklista przedoperacyjna

Potwierdź diagnozę 

Ocena efektów maksymalnego leczenia farmakologicznego pozwala określić rokowanie 

Zoptymalizuj stan pacjenta bezpośrednio przed operacją

Sprawdź, czy wykonano istotne badania

Testy alergiczne 

Status immunologiczny 

Badania hematologiczne

Węch 

Wzrok

Przeanalizuj istotne fakty w historii choroby

Przedoperacyjna lista kontrolna TK

Planowanie zabiegu i staging 

Świadoma zgoda

Sprawdź leki, które mogą mieć wpływ na znieczulenie lub operację

12 Informacja dla pacjenta i świadoma zgoda

Jak przekazać pacjentowi informacje o wiążących się z operacją korzyściach i ryzyku 

Długość zwolnienia lekarskiego i porady dotyczące podróżowania samolotem

Powikłania

Specyficzne powikłania operacji

Braki w komunikacji lekarz–pacjent 

Psychologia a chirurg

13 Porady dotyczące przebiegu operacji

Znieczulenie

Znieczulenie miejscowe 

Znieczulenie ogólne

Ustawienie sali operacyjnej

Stół operacyjny

Fotel operatora 

Pozycja anestezjologa 

Ustawienie dla jednego operatora

Ustawienie dla dwóch operatorów 

Kolumna wideo/kamery

Kable

Oświetlenie

Ekran badań obrazowych 

Personel dodatkowy

Narzędzia 

Endoskopy

Systemy kamer

Ssaki

Zakrzywione ssaki zakończone oliwką 

Sondy kulkowe

Łyżeczki

Kleszczyki Blakesley

Narzędzia tnące (Kleszczyki Rhinoforce Blakesley/Mackay-Grunewald)

Kleszcze zatokowe Rhinoforce Stammberger („tnące do tyłu”)

Odgryzacze kostne Hajeka-Koflera i Kerrisona

Kleszcze zatokowe grzybkowe Stammberger

Raspator typu Freer  

Nóż sierpowaty

Mikronożyczki Belluci i Zurych 

Kleszczyki Stammberger tnące w bok

Kleszcze zatokowe Heuwieser

Kleszczyki żyrafy (Kuhn-Bolger)

Odgryzacz kostny do zatoki czołowej: zakrzywiony zmodyfikowany odgryzacz kostny Hajeka do zatoki czołowej (Bachert, Hosemann) 

Narzędzia zasilane elektrycznie

Chirurgia wspomagana komputerowo – technika nawigacji

Zalety 

Wad

Przygotowanie przed operacją 

Modelowanie 

13 Porady dotyczące przebiegu operacji 

Ułożenie pacjenta, umiejscowienie chirurga i sprzętu

Rejestracja 

Metody lokalizacji

Wyświetlanie obrazów 

Dokładność

Czas operacji 

Czynniki ekonomiczne 

Nauczanie 

Chirurgia wspomagana komputerowo w czasie rzeczywistym 

Laser

Balonoplastyka

Perspektywy na przyszłość

Obrazowanie

14 Wskazówki 

Na sali operacyjnej 

Przed rozpoczęciem operacji

Zadania anestezjologa

Wskazówki, jak ograniczyć krwawienie 

Przygotowanie

Wskazówki dla chirurga 

Cele operacji 

15 Zapobieganie i postępowanie w przypadku powikłań 

Powikłania śródoperacyjne 

Krwawienie

Przepuklina tłuszczowa i uszkodzenie oczodołu

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

Krwawienie zagałkowe

Uszkodzenia mięśnia prostego przyśrodkowego 

Uszkodzenie nerwu wzrokowego 

Powikłania pooperacyjne

Krwawienie

Zrosty

Łzawienie 

Odma okołooczodołowa 

Anosmia  

Zwężenie zachyłka czołowego

Strupienie

Zakażenie

Zapalenie kości

Ból neuropatyczny

16 Opieka pooperacyjna

Komunikacja z pacjentem

Pacjenci są różni  

Opieka pooperacyjna

W szpitalu 

Wizyta ambulatoryjna w kolejnym tygodniu 

Problemy w okresie pooperacyjnym

17 Rozszerzone procedury endoskopowe

Dakriocystorynostomia i chirurgia przewodu nosowo-łzowego 

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania

Anatomia chirurgiczna 

Diagnoza 

Technika chirurgiczna

Wady laserowej DCR

Zasady techniki chirurgicznej DCR

Alternatywne techniki chirurgiczne

Powtórna DCR

Stenty

Przydatne narzędzia 

Leczenie patologii kanalika wspólnego

Podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej 

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania

Anatomia 

17 Rozszerzone procedury endoskopowe

Technika chirurgiczna 

Alternatywne techniki chirurgiczne

Przydatne narzędzia

Podwiązanie tętnicy sitowej przedniej

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania 

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna

Alternatywne techniki chirurgiczne 

Przydatne narzędzia

Drenaż pośrodkowy zatoki czołowej

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania 

Przeciwwskazania 

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna

Modyfikacje 

Alternatywne techniki chirurgiczne

Przydatne narzędzia  

Dekompresja oczodołu

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania 

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna

Przydatne narzędzia 

Dekompresja nerwu wzrokowego

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna 

Przydatne narzędzia

Chirurgia zarośnięcia nozdrzy tylnych

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna

Alternatywne techniki chirurgiczne

Przydatne narzędzia 

Maxillektomia przyśrodkowa  

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania 

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna

Techniki alternatywne 

Przydatne narzędzia 

Zaopatrywanie płynotoku nosowego  

Terminologia i klasyfikacja 

Wskazania

Anatomia chirurgiczna 

Rozpoznanie 

Technika chirurgiczna 

Komentarz

Modyfikacje i alternatywy

Leczenie przepuklin mózgowych

Terminologia i klasyfikacja

Wskazania

Anatomia chirurgiczna

Technika chirurgiczna 

Alternatywne techniki chirurgiczne

Ogólne zasady

Szczególne choroby

Śluzowiak

Brodawczak odwrócony

Kostniak

Naczyniak

Naczyniakowłókniak 

Nerwiak osłonkowy (schwannoma)

Struniak (chordoma)

Chrzęstniak (chondroma)

Histiocytoza komórek Langerhansa

Gruczolak wielopostaciowy (pleomorphic adenoma)

Inne łagodne zmiany patologiczne

Zmiany blaszki sitowej i stropu sitowia 

Zatoka czołowa

Kompleks sitowy, boczna ściana jamy nosowej i oczodół

Zatoka szczękowa

Dół skrzydłowo-podniebienny

Zatoka klinowa, stok i zatoka jamista

Dostęp do biopsji

Monitorowanie pooperacyjne

Technika chirurgiczna

Endoskopowa resekcja guzów złośliwych podstawy przedniego dołu czaszki

Techniki alternatywne

Łączona resekcja czaszkowo-twarzowa i endoskopowa

Nerwiak węchowy zarodkowy 

Czerniak złośliwy

Szpiczak mnogi

Wznowa lub choroba resztkowa

Krwawienie z nosa

Embolizacja przedoperacyjna

Naczyniakowłókniak młodzieńczy

Krwotok z guza

Endoskopowa postczynnościowa chirurgia zatok przynosowych

Powikłania embolizacji

18 Endoskopowa technika bimanualna 

Od podstawowej chirurgii endoskopowej zatok przynosowych do bardziej rozległej i zaawansowanej chirurgii podstawy czaszki 

Zalety wspomaganej endoskopowo techniki bimanualnej 

Operowanie oburęczne

Ssak w polu operacyjnym: mniej zmian narzędzi

Optymalna ekspozycja 

Przytrzymywanie i cięcie

Praca zespołowa

Szkolenie

Wyposażenie sali operacyjnej i aspekty techniczne

Układ sali operacyjnej

Praktyczne wskazówki 

Ergonomiczne trzymanie endoskopu 

Stabilizacja endoskopu w przedsionku nosa

Czyszczenie endoskopu

Trzymanie i cięcie

Retrakcja tkanek 

Wiercenie i odsysanie  

Koagulacja i odsysanie

Nawigacja i frezowanie

Modyfikacje klasycznego dostępu przez jedno nozdrze

19 Endoskopowe dostępy przeznosowe do podstawy czaszki

Anatomia chirurgiczna

Przedni dół czaszki 

Stok 

Dół skrzydłowo-podniebienny

Technika operacyjna 

Instrumentarium

Przeznosowe dostępy chirurgiczne do podstawy czaszki

Przezprzegrodowy/przeznosowy (przez oba nozdrza) dostęp do zatoki klinowej

Przezklinowy

Przezsitowy

Przezszczękowy/przezskrzydłowy/podskroniowy

Dostępy do zatoki jamistej

20 Interdyscyplinarna praca zespołowa w endoskopowej przeznosowej chirurgii podstawy czaszki 

Planowanie przedoperacyjne

Sala operacyjna i przygotowanie pacjenta 

Rola nawigacji komputerowej i obrazowania śródoperacyjnego

Instrumentarium ryno-/neurochirurgiczne

Technika chirurgiczna – wskazówki ogólne

Opieka pooperacyjna

21 Endoskopowa przeznosowa chirurgia guzów przysadki 

Planowanie operacji przysadki 

Dostępy przeznosowe do przysadki

Dostępy przeznosowe przez jedno nozdrze (uni-nostril approaches)

Dostępy przez oba nozdrza (bi-nostril approaches)

Usuwanie guzów przysadki – wskazówki ogólne

Rekonstrukcja i zamknięcie ubytku siodła tureckiego

Opieka pooperacyjna

22 Przezoczodołowa chirurgia podstawy czaszki 

Ważne cięcia i dostępy 

Przyśrodkowa część oczodołu: dojście przez mięsko łzowe (precaruncular approach)  

Dolna część oczodołu: przezprzegrodowy przezspojówkowy dostęp przez powiekę dolną

Górna część oczodołu: blefaroplastyka

Powiązane techniki 

Zaopatrzenie płynotoku

Dostęp do zatoki czołowej 

Dekompresja oczodołu i nerwu wzrokowego

Przydatne narzędzia i ustawienia 

23 Medycyna oparta na faktach w zapaleniu zatok przynosowych i endoskopowej chirurgii zatok przynosowych

Diagnoza

Leczenie 

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Przewlekłe bakteryjne zapalenie zatok przynosowych 

Grzybicze zapalenie zatok przynosowych  

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów nosa

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa

Leczenie chirurgiczne  

Zakres operacji

Efekty nadwrażliwości typu 1/choroby IgE-zależnej

Mukowiscydoza

Zespół nieruchomych rzęsek i deficyty immunologiczne

Oporne na leczenie przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

Alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa

Dodatek 

Informacje dla pacjentów poddawanych endoskopowej chirurgii zatok przynosowych

Endoskopowa chirurgia zatok przynosowych 

Co to jest endoskopowa chirurgia zatok przynosowych 

Czego można się spodziewać po tej operacji  

Jakie mogą wystąpić powikłania 

Płukanie zatok

Nadwrażliwość gardłowo-krtaniowa

Co to jest?

Zestaw reguł, by przełamać cykl

Alergiczny nieżyt nosa

Co to jest alergen  

Alergiczny okresowy nieżyt nosa 

Alergiczny przewlekły nieżyt nosa

Diagnoza

Leczenie 

Zapalenie zatok przynosowych 

Przyczyny 

Objawy

Postępowanie

Powikłania

Polipy nosa

Stany związane z polipami nosa 

Objawy i symptomy 

Polipy jednostronne

Badania 

Leczenie

Rady dla pacjentów po endoskopowej operacji chirurgicznej z powodu polipów nosa

Powikłania po endoskopowej operacji chirurgicznej z powodu polipów nosa

„Konsultacje telefoniczne”

Piśmiennictwo 

Indeks 

Lista filmów wideo