OCHRONA UBEZPIECZENIOWA PACJENTÓW PRZED NEGATYWNYMI SKUTKAMI LECZENIA

Spis treści

Ochrona ubezpieczeniowa pacjentów przed negatywnymi skutkami leczenia

Autor: Małgorzata Serwach

Wprowadzenie

I. Szkoda medyczna – uwarunkowania historyczne, społeczne oraz prawne

1. Geneza

2. Wzrost liczby roszczeń odszkodowawczych dochodzonych przez pacjentów

2.1. Nowe rodzaje roszczeń w sprawach medycznych

2.2. Prawa pacjenta jako nowy obszar odpowiedzialności medycznej

2.3. Rozszerzenie grona osób uprawnionych do wystąpienia z roszczeniami odszkodowawczymi

3. Trudności związane z prawidłową kompensacją szkody doznanej przez pacjenta

4. Kompensacja szkód medycznych a system opieki zdrowotnej oraz zabezpieczenia zdrowotnego pacjentów

5. Ubezpieczenia OC jako jeden z pierwszych sposobów wzmocnienia ochrony ubezpieczeniowej pacjentów  

5.1. Przyczyny rozwoju ubezpieczeń OC w działalności medycznej 

5.2. Funkcje ubezpieczenia OC

6. Kryzys klasycznej odpowiedzialności za szkody wyrządzone w związku z leczeniem oraz ubezpieczeń OC

7. Poszukiwanie nowych rozwiązań zmierzających do zapewnienia pacjentowi dodatkowej gwarancji naprawienia szkody medycznej

8. Tendencje i kierunki zmian

8.1. Stany Zjednoczone

8.2. Kraje europejskie

część I – prawo porównawcze

II. Skandynawski model ochrony ubezpieczeniowej pacjentów oparty na first party insurance 

1. Szwedzki system ochrony zdrowia

2. Słaby rozwój ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej

3. Kompensacja szkody medycznej oparta na no fault patient insurance

3.1. Ubezpieczenie na rzecz pacjenta

3.2. Tryb dochodzenia roszczeń odszkodowawczych w ramach systemu NFPI

3.3. Sytuacja prawna ubezpieczyciela NFPI

4. Systemy no‑fault patient insurance w innych krajach skandynawskich

4.1. Fińskie obowiązkowe ubezpieczenie pacjentów 

4.2. Duńskie ubezpieczenie NFPI

4.3. Rozwiązania norweskie

5. Zalety oraz wady skandynawskiego modelu stricte ubezpieczeniowego

III. Francuski model ubezpieczeniowy wsparty subsydiarną odpowiedzialnością Państwa

1. Organizacja systemu opieki zdrowotnej

2. Dualizm odpowiedzialności cywilnej za szkodę medyczną 

2.1. Odpowiedzialność oparta na zasadzie winy

2.2. Odpowiedzialność niezależna od winy

2.3. Odpowiedzialność Państwa oparta na zasadzie solidarności narodowej

3. Postępowanie przed Regionalnymi Komisjami Pojednawczymi

4. Obowiązkowe ubezpieczenie OC

4.1. Podmiotowy zakres ubezpieczenia OC

4.2. Odpowiedzialność objęta ubezpieczeniem OC

4.3. Triggers, klauzule przyjęcia nieznanej przyszłości oraz klauzule gwarancji następczej

4.4. Wysokość sumy gwarancyjnej oraz substytucyjna odpowiedzialność ONIAM

4.5. Ubezpieczenie OC jako zasadniczy instrument ochrony ubezpieczeniowej pacjentów

IV. Oparty na powszechnych ubezpieczeniach jednolity model indemnizacji szkód na osobie powstałych na skutek wypadków w Nowej Zelandii

1. System opieki zdrowotnej oraz przyczyny wprowadzenia jego zmian

2. Zabezpieczenie pacjentów uwarunkowane zasadą solidarności społecznej oraz zasadą kompleksowości

3. Odrębny tryb naprawienia szkody na osobie

4. Model ochrony ubezpieczeniowej przed negatywnymi skutkami wypadków czy zastąpienie odpowiedzialności cywilnej ubezpieczeniem powszechnym?

V. Quasi‑ubezpieczeniowe modele zakładające możliwość zaspokojenia roszczeń pacjentów z odrębnych funduszy

1. Uwagi wprowadzające

2. Belgijski gwarancyjno‑repartycyjny model indemnizacji szkody medycznej

2.1. Organizacja opieki zdrowotnej oparta na powszechnych ubezpieczeniach zdrowotnych i dopłatach pacjentów do leczenia 

2.2. Deliktowa oraz kontraktowa odpowiedzialność za szkodę medyczną

2.3. Ubezpieczenia OC regulowane przez Insurance Act

2.4. Fundusz Wypadków Medycznych oraz ubezpieczyciele OC jako podmioty zobowiązane do naprawienia szkody doznanej przez pacjenta

2.5. Alternatywny tryb kompensacji szkód medycznych

3. Austriacki system oparty na zasadzie współfinansowania ochrony ubezpieczeniowej przez pacjentów

3.1. Socjalny system ubezpieczeń oraz zabezpieczenia zdrowotnego 

3.2. Medyczna odpowiedzialność cywilna na zasadzie winy

3.3. Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

3.4. Fundusze odszkodowawcze oraz postępowanie przed Komisją Koncyliacyjną

3.5. Ocena skuteczności systemu opartego na obowiązku opłacania składek bezpośrednio przez pacjentów

4. Angielski model zakładający rekompensatę pieniężną oraz świadczenia in natura

4.1. System opieki zdrowotnej wywodzący się z koncepcji Beveridge’a

4.2. Rola orzecznictwa sądowego oraz opinii biegłych w sprawach medycznych

4.3. NHS Redress Scheme ograniczone do publicznych placówek medycznych

4.4. Ubezpieczenia jako wyraz ochrony placówek medycznych oraz lekarzy

4.5. Odrębne fundusze kompensujące negatywne skutki obowiązkowych szczepień, wypadków przy pracy oraz określonych przestępstw

5. Hiszpański system ochrony ubezpieczeniowej pacjentów

5.1. Organizacja opieki zdrowotnej Hiszpanii oraz jej autonomicznych regionów

5.2. Odpowiedzialność cywilna za szkodę wyrządzoną w związku z leczeniem

5.3. Mieszany model ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej 

5.4. Specjalne fundusze kompensacyjne dla osób zarażonych wirusem HIV oraz wirusowym zapaleniem wątroby HCV

6. Rozwiązania litewskie

6.1. System opieki zdrowotnej

6.2. Indemnizacja wypadków medycznych na Litwie

VI. Systemy prawne odwołujące się do tradycyjnej odpowiedzialności cywilnej za szkody medyczne oraz do klasycznych ubezpieczeń OC

1. Prawo niemieckie

1.1. Bismarckowski system opieki zdrowotnej

1.2. Regulacje BGB jako podstawa odpowiedzialności cywilnej za szkodę wyrządzoną w związku z leczeniem

1.3. Medyczne ubezpieczenia OC – obowiązkowe czy dobrowolne?

1.4. Mediacje jako skuteczny sposób ugodowego rozstrzygnięcia sporu pomiędzy pacjentem a lekarzem 

2. Prawo szwajcarskie

2.1. Państwowa oraz kantonalna organizacja ochrony zdrowia

2.2. Decydujące znaczenie odpowiedzialności kontraktowej za szkodę wyrządzoną w trakcie leczenia

2.3. Ubezpieczeniowa ochrona pacjentów zależna od zakresu medycznych ubezpieczeń OC 

3. Prawo holenderskie

3.1. Organizacja leczenia w Holandii po reformie z 2006 roku

3.2. Umowa o leczenie jako umowa nazwana

3.3. Dobrowolne ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

4. Prawo włoskie

4.1. Synkretyczny system opieki zdrowotnej wywodzący się z modelu ubezpieczeniowego oraz z modelu państwowej służby zdrowia

4.2. Reforma prawa medycznego z 8 marca 2017 r.

4.3. Kierunki najnowszych zmian w zakresie ubezpieczeń OC

5. Prawo czeskie

5.1. System opieki zdrowotnej wywodzący się z modelu Siemaszki

5.2. Nowe zasady odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną osobie trzeciej 

5.3. Umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej 

5.4. Pomoc finansowa dla poszkodowanych na skutek błędu medycznego

6. Nowe tendencje i perspektywy rozwoju w wybranych systemach europejskich

7. Cechy wspólne oraz różnice przyjętych modeli ochrony ubezpieczeniowej pacjentów

część II – prawo polskie

VII. Organizacja opieki zdrowotnej oraz odpowiedzialność za szkodę medyczną 

1. System opieki zdrowotnej

1.1. Przekształcenie służby zdrowia w latach 1990–2011

1.2. Reorganizacja opieki zdrowotnej po 2011 roku

1.2.1. Pojęcie działalności leczniczej oraz świadczeń opieki zdrowotnej

1.2.2. Podmioty wykonujące działalność leczniczą

2. Powszechne ubezpieczenia zdrowotne

3. Reforma systemu opieki zdrowotnej – kierunki zmian

4. Dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne

5. Rozwój odpowiedzialności cywilnej za szkodę związaną z leczeniem

5.1. Ewolucja odpowiedzialności za szkodę medyczną

5.2. Odpowiedzialność placówki medycznej (zakładu leczniczego, zakładu opieki zdrowotnej, podmiotu leczniczego)

5.2.1. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez personel medyczny

5.2.2. Odpowiedzialność za własną winę oraz za winę anonimową

5.3. Odpowiedzialność lekarza oraz innych osób wykonujących zawód medyczny

5.4. Odpowiedzialność innych osób wykonujących zawód medyczny

VIII. Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkodę wyrządzoną w trakcie leczenia

1. Geneza

2. Ewolucja obowiązkowych ubezpieczeń OC w działalności medycznej

2.1. Obowiązkowe ubezpieczenie podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń (1998)

2.2. Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne (2004)

2.3. Obowiązkowe ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (2007) 

2.4. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów (2010) 

2.5. Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą (2011) 

2.5.1. Podmiotowy zakres ochrony ubezpieczeniowej

2.5.2. Przedmiot ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

2.5.3. Wyłączenia oraz ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela

2.5.4. Granice czasowe udzielonej ochrony ubezpieczeniowej 

2.6. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą, udzielającego świadczeń zdrowotnych 

3. Dobrowolne ubezpieczenia OC

4. Cechy charakterystyczne ubezpieczenia OC

4.1. Akcesoryjny charakter odpowiedzialności ubezpieczyciela

4.2. Odpowiedzialność ubezpieczyciela jako odpowiedzialność in solidum

4.3. Roszczenie bezpośrednie do ubezpieczyciela sprawcy szkody

IX. Ubezpieczeniowy model kompensacji szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych

1. Geneza

2. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych

2.1. Pierwsze projekty przepisów o naprawieniu szkód wynikłychz błędów medycznych

2.2. Nowelizacja przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta 

2.3. Zmiana postanowień regulujących ubezpieczenie pacjentów

3. Natura prawna ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych

3.1. Obowiązkowo‑dobrowolny charakter ubezpieczenia?

3.2. Ubezpieczenie majątkowe czy ubezpieczenie osobowe?

3.2.1. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jako ubezpieczenie OC

3.2.2. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jako ubezpieczenie osobowe

3.2.3. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jako ubezpieczenie o charakterze mieszanym 

X. Wątpliwości natury prawnej oraz zastrzeżenia praktyczne związane z trybem ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych

1. Zdarzenie medyczne uzasadniające żądanie wypłaty świadczenia pieniężnego

1.1. Pojęcie zdarzenia medycznego 

1.1.1. Uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć, zakażenie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym

1.1.2. Diagnoza, leczenie, zastosowanie produktu leczniczego lub wyrobu medycznego

1.1.3. Aktualna wiedza medyczna

1.2. Zdarzenie medyczne a powikłanie

1.3. Zdarzenie medyczne – postulaty de lege ferenda

2. Zdarzenie medyczne a przesłanki odpowiedzialności cywilnej

2.1. Szkoda

2.2. Związek przyczynowy

2.3. Wina

3. Zdarzenie medyczne jako wypadek ubezpieczeniowy

4. Problemy z kwalifikacją postępowania w sprawie ustalenia zdarzenia medycznego jako postępowania mediacyjno‑ugodowego

5. Określenie wysokości należnego odszkodowania lub zadośćuczynienia

6. Zastrzeżenia dotyczące trybu postępowania przed Komisją 

6.1. Wszczęcie postępowania przed Komisją

6.1.1. Wnioskodawca

6.1.2. Termin na złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego

6.2. Postępowanie w sprawie ustalenia odszkodowania lub zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych

6.3. Uprawnienia Komisji w toku prowadzonego postępowania

XI. Ubezpieczenie OC a ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych

1. Wprowadzenie

2. Sytuacja prawna pacjenta jako uprawnionego z umowy ubezpieczenia

2.1. Podmiot ochrony ubezpieczeniowej

2.2. Różnice w zakresie ochrony ubezpieczeniowej

2.3. Określenie podmiotu zobowiązanego do zaspokojenia roszczeń odszkodowawczych pacjenta 

2.4. Uprawnienie do wystąpienia na drogę sądową oraz zawarcia ugody

3. Pozycja prawna ubezpieczyciela

3.1. Zarzuty przysługujące ubezpieczycielowi wobec poszkodowanego

3.2. Termin wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego

3.3. Uprawnienia ubezpieczyciela w toku postępowania zmierzającego do kompensacji szkody medycznej 

4. Pozycja prawna podmiotu leczniczego

XII. Pozasądowy model kompensacji szkody medycznej – ocena de lege lata oraz postulaty de lege ferenda

1. Ocena obecnego rozwiązania

2. Propozycje zmierzające do zmiany obowiązującego systemu lub zastąpienia go innym

2.1. Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

2.2. Gwarancyjna odpowiedzialność państwa lub powołanie odrębnego funduszu

2.3. Zachowanie odrębnego ubezpieczenia pacjentów

3. Propozycje reform punktowych w postępowaniu przed Komisją

Zakończenie

Piśmiennictwo

Wykaz orzecznictwa

Wybrane orzeczenia europejskie